Skala Torrance'a - co to jest i do czego służy?

Q: Co to jest Skala Torrance'a i kiedy jej używamy?

Posługując się skalą rozwoju odleżyn, można ocenić zaawansowanie zmiany chorobowej. W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. Do nich należy pięciostopniowa skala Torrencea. Przeprowadzona przy jej wykorzystaniu analiza jest podstawą do opracowania adekwatnego sposobu postępowania z chorym oraz weryfikacji skuteczności podjętego leczenia. Stopień zaawansowania rany odleżynowej pociąga za sobą proces leczenia, który jest długotrwały i trudny, wymagający interdyscyplinarnego oraz kompleksowego podejścia.

Q: Jak interpretować wyniki w skali Torreance'a?

0 pkt. Brak odleżyn 1 pkt. Blednące zaczerwienie znikające po usunięciu ucisku 2 pkt.Nieblednąca zaczerwienienie, pęcherze, odleżyna ograniczona do naskórka 3 pkt. Zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwa 4 pkt. Zmiana obejmuje tkankę podskórną tłuszczową do mięsni 5 pkt. Zmiana obejmuje mięsnie do kości i stawów

Q: Co to jest system kolorowy?

Nowością w polskim szpitalnictwie jest stosowanie skali kolorowej. Model ten oparty jest na podziale w zależności od tego, na jakim etapie gojenia odleżyna się znajduje. Wyróżniamy cztery stopnie odleżyn: kolor różowy: rany naskórkujące. Są to rany wypełnione ziarniną. Faza naskórkowania kończy się, gdy wędrujące komórki naskórka stykają się ze sobą a następnie dochodzi do zahamowania ich migracji i tworzy się trwały, odporny naskórek, kolor czerwony: rany ziarninujące. Są to rany bogate w naczynia krwionośne. Ziarnina jest raną bardzo delikatną i mogącą krwawić w wyniku mikrourazów, kolor żółty: odleżyny pokryte martwicą rozpływową. Rana jest najczęściej koloru żółtego przechodząca w biel. Zabarwienie bierze początek od mas martwiczych. Często rany te mają charakter wilgotny co sprzyja rozwojowi zakażenia. Stąd rany te w wielu przypadkach bywają zainfekowane. kolor czarny: odleżyny pokryte suchą martwicą. Jest to rana koloru czarnego, przeważnie sucha i twarda. W przypadku wysięków może stać się raną miękką w postaci czarnobrązowych mas rozpadających się tkanek. Takie rany są najczęściej ranami głębokimi (III,IV i V stopień według skali Torrencea)

Pielegniarka badająca pacjentkę i uzupełniająca Skalę Torrance'a

Spis treści

Czym są odleżyny?
Co sprzyja powstawaniu odleżyn?
Co to jest Skala Torrance'a i kiedy jej używamy?
Co należy ocenić uzupełniając skalę Torrance'a?
Jak interpretować wyniki w skali Torreance'a?

Czym są odleżyny?

Odleżyna (z łac. decubitus) to uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej o charakterze owrzodzenia, które powstaje w wyniku wywieranego ucisku, tarcia, działania sił ścinających na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Zmiany te rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Najczęściej są zlokalizowane na piętach, kostkach, pośladkach, okolicy kości krzyżowej, potylicy.

Co sprzyja powstawaniu odleżyn?

Czynniki predysponujące powstawaniu odleżyn mogą być wewnętrzne specyficzne dla każdego pacjenta oraz zewnętrzne to otoczenie pacjenta. Wystąpieniu odleżyn sprzyjają:

Unieruchomienie – zbyt długie przebywanie w jednej pozycji powyżej 2 godzin,
Stan odżywienia: niedożywienie (niedobór białka, witamin, BMI < 18,5)- zwiększa ryzyko dwukrotnie, skóra bez tkanki tłuszczowej jest bardziej podatna na uszkodzenia;
Typ budowy: otyłość powoduje duży nacisk na znaczną powierzchnię ciała, co prowadzi do niedotlenienia i niedokrwienia tkanek; wyniszczenie organizmu najczęściej w przebiegu choroby nowotworowej
Uszkodzenia naczyniowe w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, miażdżyca, POCHP, anemia)
Uszkodzenia neurologiczne (niedowłady kończyn dolnych, górnych; ograniczenie ruchomości w przebiegu schorzeń takich jak: stwardnienie boczne zanikowe, udar mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgowego; upośledzenie czucia bólu, ucisku, rozciągania)
Nietrzymanie moczu i stolca oraz nadmierna potliwość ( środowisko wilgotne, kwaśne PH moczu i kału sprzyja maceracji naskórka)
Rodzaj skóry ( skóra sucha, pergaminowa, posterydowa jest bardziej narażona na uszkodzenia)
Wiek pacjenta - ryzyko odleżyn wzrasta kilkakrotnie po 75 roku życia
Płeć ( kobiety częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna).
arcie-uszkodzenie skóry powstałe w wyniku nieprawidłowych technik podnoszenia, zmiany pozycji ciała chorego, czy wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych,
Brak profilaktycznego sprzętu (m.in. materace przeciwodleżynowe, udogodnienia, podnośniki)
Brak fachowego personelu

Co to jest Skala Torrance'a i kiedy jej używamy?

Posługując się skalą rozwoju odleżyn, można ocenić zaawansowanie zmiany chorobowej. W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. Do nich należy pięciostopniowa skala Torrencea.

Przeprowadzona przy jej wykorzystaniu analiza jest podstawą do opracowania adekwatnego sposobu postępowania z chorym oraz weryfikacji skuteczności podjętego leczenia. Stopień zaawansowania rany odleżynowej pociąga za sobą proces leczenia, który jest długotrwały i trudny, wymagający interdyscyplinarnego oraz kompleksowego podejścia.

Co należy ocenić uzupełniając skalę Torrance'a?

Stopień odleżyny	Opis
I	Blednące zaczerwienienie – odwracalne (lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie obszaru zaczerwienienia – mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone).
II	Nieblednące zaczerwienienie – rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek; towarzyszące objawy: powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, ból.
III	Uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzeg rany dobrze odgraniczony, otoczony obrzękiem i rumieniem; dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
IV	Uszkodzenie dochodzi do powięzi, obejmuje tkankę podskórną; brzeg rany jest zwykle odgraniczony, dno może być pokryte czarną lub brązową martwicą.
V	Zaawansowana martwica obejmuje powięzi i mięśnie; dochodzi do stawów, kości, tkanki mięśniowej. W ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica. Powstają jamy mogące komunikować się miedzy sobą.

Jak interpretować wyniki w skali Torreance'a?

0 pkt. Brak odleżyn
1 pkt. Blednące zaczerwienie znikające po usunięciu ucisku
2 pkt.Nieblednąca zaczerwienienie, pęcherze, odleżyna ograniczona do naskórka
3 pkt. Zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwa
4 pkt. Zmiana obejmuje tkankę podskórną tłuszczową do mięsni
5 pkt. Zmiana obejmuje mięsnie do kości i stawów

Co to jest system kolorowy?

Nowością w polskim szpitalnictwie jest stosowanie skali kolorowej. Model ten oparty jest na podziale w zależności od tego, na jakim etapie gojenia odleżyna się znajduje.

Wyróżniamy cztery stopnie odleżyn:

kolor różowy: rany naskórkujące. Są to rany wypełnione ziarniną. Faza naskórkowania kończy się, gdy wędrujące komórki naskórka stykają się ze sobą a następnie dochodzi do zahamowania ich migracji i tworzy się trwały, odporny naskórek,
kolor czerwony: rany ziarninujące. Są to rany bogate w naczynia krwionośne. Ziarnina jest raną bardzo delikatną i mogącą krwawić w wyniku mikrourazów,
kolor żółty: odleżyny pokryte martwicą rozpływową. Rana jest najczęściej koloru żółtego przechodząca w biel. Zabarwienie bierze początek od mas martwiczych. Często rany te mają charakter wilgotny co sprzyja rozwojowi zakażenia. Stąd rany te w wielu przypadkach bywają zainfekowane.
kolor czarny: odleżyny pokryte suchą martwicą. Jest to rana koloru czarnego, przeważnie sucha i twarda. W przypadku wysięków może stać się raną miękką w postaci czarnobrązowych mas rozpadających się tkanek. Takie rany są najczęściej ranami głębokimi (III,IV i V stopień według skali Torrencea)