Skala Norton - co to jest i do czego służy?

Odleżyna (z łac. decubitus) to uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej o charakterze owrzodzenia, które powstaje w wyniku wywieranego ucisku, tarcia, działania sił ścinających na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Zmiany te rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Najczęściej są zlokalizowane na piętach, kostkach, pośladkach, okolicy kości krzyżowej, potylicy.

Bardzo ważne jest rozpoznawanie pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia odleżyn i jak najszybsze wdrożenie postępowania zapobiegawczego.

Bardzo ważne jest rozpoznawanie pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia odleżyn i jak najszybsze wdrożenie postępowania zapobiegawczego.

Ryzyko należy ustalić u:

• wszystkich nowoprzyjętych pacjentów do placówki medycznej, czy objętych domową opieką długoterminową,
• chorych narażonych na powstawanie odleżyn,
• chorych, których stan zdrowia pogarsza się w trakcie świadczenia opieki szpitalnej, czy środowiskowej.

Czynniki predysponujące powstawaniu odleżyn mogą być wewnętrzne specyficzne dla każdego pacjenta oraz zewnętrzne to otoczenie pacjenta. Wystąpieniu odleżyn sprzyjają:

• Unieruchomienie – zbyt długie przebywanie w jednej pozycji powyżej 2 godzin,
• Stan odżywienia: niedożywienie (niedobór białka, witamin, BMI < 18,5)- zwiększa ryzyko dwukrotnie, skóra bez tkanki tłuszczowej jest bardziej podatna na uszkodzenia;
• Typ budowy: otyłość powoduje duży nacisk na znaczną powierzchnię ciała, co prowadzi do niedotlenienia i niedokrwienia tkanek; wyniszczenie organizmu najczęściej w przebiegu choroby nowotworowej
• Uszkodzenia naczyniowe w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, miażdżyca, POCHP, anemia)
• Uszkodzenia neurologiczne (niedowłady kończyn dolnych, górnych; ograniczenie ruchomości w przebiegu schorzeń takich jak: stwardnienie boczne zanikowe, udar mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgowego; upośledzenie czucia bólu, ucisku, rozciągania)
• Nietrzymanie moczu i stolca oraz nadmierna potliwość ( środowisko wilgotne, kwaśne PH moczu i kału sprzyja maceracji naskórka)
• Rodzaj skóry ( skóra sucha, pergaminowa, posterydowa jest bardziej narażona na uszkodzenia)
• Wiek pacjenta - ryzyko odleżyn wzrasta kilkakrotnie po 75 roku życia
• Płeć ( kobiety częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna).
• arcie-uszkodzenie skóry powstałe w wyniku nieprawidłowych technik podnoszenia, zmiany pozycji ciała chorego, czy wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych,
• Brak profilaktycznego sprzętu (m.in. materace przeciwodleżynowe, udogodnienia, podnośniki)
• Brak fachowego personelu

Do oceny ryzyka powstania odleżyn służy Skala Norton. Została opracowana przez pielęgniarkę geriatryczną Doreen Norton w Wielkiej Brytanii i wdrożona do praktyki pielęgniarskiej w 1962 roku. Jest wykorzystywana do dzisiaj. Skala jest łatwa do zastosowania i nie wymaga dużego nakładu czasowego.

Skala Norton jest wykorzystywana w dwóch obszarach:

• do wstępnej oceny ryzyka rozwoju odleżyny.
• do monitorowania dynamiki stanu pacjenta po wdrożeniu działań profilaktycznych.

W skali tej ocenianych jest pięć czynników ryzyka, każdemu z nich przypisuje się punkty od 1 do 4. Ocenie podlegają następujące elementy: - stan fizyczno-psychiczny, - aktywność i samodzielność przy zmianie pozycji, - prawidłowa czynność zwieraczy cewki moczowej i odbytu.

• 1 pkt Bardzo ciężki
• 2 pkt Średni
• 3 pkt Dość dobry
• 4 pkt Dobry

• 1 pkt Stupor lub śpiączka
• 2 pkt Zaburzenia świadomości
• 3 pkt Apatia
• 4 pkt Pełna przytomność i świadomość

• 1 pkt Stale pozostaje w łóżku
• 2 pkt Porusza się tylko na wózku inwalidzkim
• 3 pkt Chodzi z asystą
• 4 pkt Chodzi samodzielnie

• 1 pkt Całkowita niesprawność
• 2 pkt Bardzo ograniczona
• 3 pkt Ograniczona
• 4 pkt Pełna

• 1 pkt Całkowite nietrzymanie moczu
• 2 pkt Zazwyczaj nietrzymanie moczu
• 3 pkt Sporadyczne moczenie się
• 4 pkt Pełna sprawność zwieraczy

Pacjent może uzyskać od 5 do 20 punktów. Osoba która uzyskała wynik poniżej 14 punktów jest zakwalifikowana do grupy ryzyka rozwoju odleżyn.