Karierabohatera.pl - Oferty Pracy w Branży Medycznej.

Skala Norton - co to jest i do czego służy?

Autorka: mgr Urszula Gluz-Golik Data publikacji:
Pielegniarka badająca pacjentkę i uzupełniająca skalę Norton

Czym jest odleżyna?

Odleżyna (z łac. decubitus) to uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej o charakterze owrzodzenia, które powstaje w wyniku wywieranego ucisku, tarcia, działania sił ścinających na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Zmiany te rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Najczęściej są zlokalizowane na piętach, kostkach, pośladkach, okolicy kości krzyżowej, potylicy.

Kiedy należy ocenić ryzyko wystąpienia odleżyny?

Bardzo ważne jest rozpoznawanie pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia odleżyn i jak najszybsze wdrożenie postępowania zapobiegawczego.

Bardzo ważne jest rozpoznawanie pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia odleżyn i jak najszybsze wdrożenie postępowania zapobiegawczego.

Ryzyko należy ustalić u:

  • wszystkich nowoprzyjętych pacjentów do placówki medycznej, czy objętych domową opieką długoterminową,
  • chorych narażonych na powstawanie odleżyn,
  • chorych, których stan zdrowia pogarsza się w trakcie świadczenia opieki szpitalnej, czy środowiskowej.

Co sprzyja powstawaniu odleżyn?

Czynniki predysponujące powstawaniu odleżyn mogą być wewnętrzne specyficzne dla każdego pacjenta oraz zewnętrzne to otoczenie pacjenta. Wystąpieniu odleżyn sprzyjają:

  • Unieruchomienie – zbyt długie przebywanie w jednej pozycji powyżej 2 godzin,
  • Stan odżywienia: niedożywienie (niedobór białka, witamin, BMI < 18,5)- zwiększa ryzyko dwukrotnie, skóra bez tkanki tłuszczowej jest bardziej podatna na uszkodzenia;
  • Typ budowy: otyłość powoduje duży nacisk na znaczną powierzchnię ciała, co prowadzi do niedotlenienia i niedokrwienia tkanek; wyniszczenie organizmu najczęściej w przebiegu choroby nowotworowej
  • Uszkodzenia naczyniowe w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, miażdżyca, POCHP, anemia)
  • Uszkodzenia neurologiczne (niedowłady kończyn dolnych, górnych; ograniczenie ruchomości w przebiegu schorzeń takich jak: stwardnienie boczne zanikowe, udar mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgowego; upośledzenie czucia bólu, ucisku, rozciągania)
  • Nietrzymanie moczu i stolca oraz nadmierna potliwość ( środowisko wilgotne, kwaśne PH moczu i kału sprzyja maceracji naskórka)
  • Rodzaj skóry ( skóra sucha, pergaminowa, posterydowa jest bardziej narażona na uszkodzenia)
  • Wiek pacjenta - ryzyko odleżyn wzrasta kilkakrotnie po 75 roku życia
  • Płeć ( kobiety częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna).
  • arcie-uszkodzenie skóry powstałe w wyniku nieprawidłowych technik podnoszenia, zmiany pozycji ciała chorego, czy wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych,
  • Brak profilaktycznego sprzętu (m.in. materace przeciwodleżynowe, udogodnienia, podnośniki)
  • Brak fachowego personelu

Co to jest Skala Norton i do czego służy?

Do oceny ryzyka powstania odleżyn służy Skala Norton. Została opracowana przez pielęgniarkę geriatryczną Doreen Norton w Wielkiej Brytanii i wdrożona do praktyki pielęgniarskiej w 1962 roku. Jest wykorzystywana do dzisiaj. Skala jest łatwa do zastosowania i nie wymaga dużego nakładu czasowego.

Skala Norton jest wykorzystywana w dwóch obszarach:

  • do wstępnej oceny ryzyka rozwoju odleżyny.
  • do monitorowania dynamiki stanu pacjenta po wdrożeniu działań profilaktycznych.
Obejmuje ona pacjentów schorowanych oraz po operacjach i zabiegach, które czasowo ograniczają ich sprawność. Ważna jest systematyczność prowadzonej obserwacji.

Co należy ocenić uzupełniając skalę Norton?

W skali tej ocenianych jest pięć czynników ryzyka, każdemu z nich przypisuje się punkty od 1 do 4. Ocenie podlegają następujące elementy: - stan fizyczno-psychiczny, - aktywność i samodzielność przy zmianie pozycji, - prawidłowa czynność zwieraczy cewki moczowej i odbytu.

Stan fizykalny
  • 1 pkt Bardzo ciężki
  • 2 pkt Średni
  • 3 pkt Dość dobry
  • 4 pkt Dobry
Stan świadomości
  • 1 pkt Stupor lub śpiączka
  • 2 pkt Zaburzenia świadomości
  • 3 pkt Apatia
  • 4 pkt Pełna przytomność i świadomość
Aktywność (zdolność do przemieszczania)
  • 1 pkt Stale pozostaje w łóżku
  • 2 pkt Porusza się tylko na wózku inwalidzkim
  • 3 pkt Chodzi z asystą
  • 4 pkt Chodzi samodzielnie
Stopień samodzielności przy zmianie pozycji
  • 1 pkt Całkowita niesprawność
  • 2 pkt Bardzo ograniczona
  • 3 pkt Ograniczona
  • 4 pkt Pełna
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej
  • 1 pkt Całkowite nietrzymanie moczu
  • 2 pkt Zazwyczaj nietrzymanie moczu
  • 3 pkt Sporadyczne moczenie się
  • 4 pkt Pełna sprawność zwieraczy

Jak interpretować wyniki w skali Norton?

Pacjent może uzyskać od 5 do 20 punktów. Osoba która uzyskała wynik poniżej 14 punktów jest zakwalifikowana do grupy ryzyka rozwoju odleżyn.

Pobierz arkusz Skali Norton

Bibliografia:

  • 1. Ślusarska B., Zarzycka D., Majda A. (red): Podstawy pielęgniarstwa. Wybrane umiejętności i procedury opieki pielęgniarskiej. Tom 2 . Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa .
  • 2. Zarzycka D., Slusarska B., Podstawy pielęgniarstwa. Założenia koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa .
  • 3. Cierzniakowska K, Szewczyk MT., Łubińska A., Michalak S. ,Popow A., Jawień A. ”Ocena ryzyka rozwoju odleżyn na podstawie skali Doreen Norton. Leczenie ran